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제목 [제3호서식]청소년수련시설 프로그램 이용 신청서
작성자 관리자(gryouth)
(14.46.8.14)
작성날짜 2020-01-07 13:22 조회수 409

청소년수련시설 프로그램 이용 신청서

[별지 제3호서식] <개정 2017.12.28.>

청소년수련시설 프로그램 이용 신청서

프로그램명

 

기 간

( )

이용자

성 명

 

생년월일

 

보호자

 

주 소

 

전화번호

 

참가 경로

홈페이지, TV, 라디오, 신문,

현수막, 게시판, 기타( )

이용료

 

사용료감면대상

(사유: )증빙첨부

결제 방법

카드결제 고지서(지로)납부 기타( )

개인정보수집 이용안내

목적 : 청소년수련시설 사용관리

항목 : 이용자(신청인)의 성명, 생년월일, 주소

세대주의 성명, 전화번호(휴대전화)

보유 및 이용기간 : 5

개인정보 제공 동의를 거부할 수 있으며 거부 시에는 수련시설 프로그램의 신청이 제한될 수 있습니다.

동의 미동의

경산시 청소년수련시설 설치 및 운영 조례7 따라 위와 같이 신청합니다.

년 월 일

 

신청인 : (서명 또는 날인)

(이용자와의 관계: )

( ) 귀하

(null)

 

 

첨부파일 제3호서식청소년수련시설 프로그램 이용 신청서.hwp