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제목 [제4호서식]청소년수련시설 사용료 환불 신청서
작성자 관리자(gryouth)
(14.46.8.14)
작성날짜 2020-01-07 13:23 조회수 308

청소년수련시설 사용료 환불 신청서

 

[별지 제4호서식] <개정 2017.12.28.>

청소년수련시설 사용료 환불 신청서

사 용 자

성 명

(단체명)

 

생년월일

 

주 소

 

전화번호

 

시 설 명

강 좌 명

 

사용기간

년 월 일 시 부터 ( 박 일) 년 월 일 시 까지

환불대상

인 원

()

어 른

청 소 년

비고

 

 

 

 

환불사유

 

사 용 료

납 부 액

 

환불액()

 

입 금

계좌번호

 

금융기관명

 

예 금 주

 

개인정보수집 이용안내

 

목적 : 청소년수련시설 사용관리

항목 : 사용자(신청인) 성명, 생년월일, 주소, 전화번호(휴대전화), 예금주 및 계좌번호

보유 및 이용기간 : 5

개인정보 제공 동의를 거부할 수 있으며 거부 시에는 수련시설 사용료의 환불 신청이 제한될 수 있습니다.

동의 미동의

경산시 청소년수련시설 설치 및 운영 조례 13조에 따라 위와 같이 사용료의 환불을 신청합니다.

 

년 월 일

 

신청인 : (서명 또는 날인)

 

귀하

 

첨부파일 제4호서식청소년수련시설 사용료 환불 신청서.hwp