청소년수련시설 사용(변경)허가 신청서
사용자	단 체 명			성명(대표자)
	사업자등록번호			생년월일
	주 소			전 화 번 호
담당자	성 명			전 화 번 호
	E-mail			FAX
행 사 명 (프로그램명)		- - 행사계획서 1부 필히 첨부
사 용 기 간		월 일 시 분부터 월 일 시 분까지			( 박 일, 시간)
사 용 인 원		계획	총인원 : 명 (청소년: 명, 일반: 명)		식사여부	( )식
		변경	총인원 : 명 (청소년: 명, 일반: 명)
청소년지도사 활용		□ 여 □ 부
사용하고자하는 시설		□ 생활실( 실) □ 대강당 □ 소강당 □ 운동장 □ 기타( )
사용자가 특별히 설치 하고자하는 시설물
사용료감면대상		□ 여(사유: )※ 증빙첨부 □ 부
개인정보수집 이용안내 ○ 목적 : 청소년수련시설 사용관리 ○ 항목 : 사용자(신청인) 주소, 성명, 생년월일, 사업자등록번호, 전화번호(휴대전화), E-mail ○ 보유 및 이용기간 : 5년 ○ 개인정보 제공 동의를 거부할 수 있으며, 거부 시에는 수련시설의 사용신청이 제한될 수 있습니다. 동의 □ 미동의 □
「경산시 청소년수련시설 설치 및 운영 조례」제7조에 따라 위와 같이 시설물 사용을 (변경)신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 경산시계림청소년수련원귀하