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청소년수련시설 사용(변경)허가 신청서

사

용자

단 체 명

성 명

(대표자)

사업자등록번호

생년월일

주 소

전 화 번 호

담당자

성 명

전 화 번 호

E-mail

FAX

행 사 명

(프로그램명)

-

- 행사계획서 1부 첨부

사 용 기 간

월 일부터 월 일까지( 일)

시 분부터 시 분까지( 시간)

사 용 인 원

계획

총인원 : 명

(청소년: 명, 일반: 명)

식사여부

( )박( )식

변경

총인원 : 명

(청소년: 명, 일반: 명)

청소년지도사 활용

□ 여 □ 부

사용하고자하는 시설

□ 생활관 □ 대강당 □ 소강당 □ 운동장 □ 기타

사용자가 특별히 설치 하고자하는 시설물

사용료감면대상

□ 여(사유: )※ 증빙첨부 □ 부

개인정보수집 이용안내

○ 목적 : 청소년수련시설 사용관리

○ 항목 : 사용자(신청인) 주소, 성명, 생년월일, 사업자등록번호, 전화번호(휴대전화), E-mail

○ 보유 및 이용기간 : 5년

○ 개인정보 제공 동의를 거부할 수 있으며, 거부 시에는 수련시설의 사용신청이 제한될 수 있습니다.

동의 □ 미동의 □

「경산시 청소년수련시설 설치 및 운영 조례」제7조에 따라 위와 같이 시설물 사용을 (변경) 신청합니다.

년 월 일

신청인 : (서명 또는 날인)

( ) 귀하