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청소년수련시설 프로그램 이용 신청서

프로그램명

기 간

～ ( )

이용자

성 명

생년월일

보호자

주 소

전화번호

참가 경로

홈페이지, T․V, 라디오, 신문,

현수막, 게시판, 기타( )

이용료

사용료감면대상

□ 여(사유: )※ 증빙첨부 □ 부

결제 방법

□ 카드결제 □ 고지서(지로)납부 □ 기타( )

개인정보수집 이용안내

○ 목적 : 청소년수련시설 사용관리

○ 항목 : 이용자(신청인)의 성명, 생년월일, 주소

세대주의 성명, 전화번호(휴대전화)

○ 보유 및 이용기간 : 5년

○ 개인정보 제공 동의를 거부할 수 있으며 거부 시에는 수련시설 프로그램의 신청이 제한될 수 있습니다.

동의 □ 미동의 □

「경산시 청소년수련시설 설치 및 운영 조례」제7조에 따라 위와 같이 신청합니다.

년 월 일

신청인 : (서명 또는 날인)

(이용자와의 관계: )

( ) 귀하